Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba o charakterze autoimmunologicznym, przewlekłym, często prowadząca do niepełnosprawności. Według szacunków obecnie dotyczy ona 44 tys. Polaków, występuje u około 30 procent osób chorujących na łuszczycę skóry. Opisuje się pięć postaci klinicznych choroby: symetryczną, niesymetryczną, z zajęciem stawów międyzpaliczkowych dalszych (stawy w dłoniach) oraz postać osiową i okaleczającą. Mimo tego, że obraz kliniczny choroby jest bardzo różnorodny, to prawie zawsze wiąże się ona ze zmniejszeniem jakości życia oraz skróceniem czasu jego trwania względem całej populacji.
Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów
Dokładna przyczyna choroby nie jest do końca znana, określa się, że może ona wynikać z wielu czynników. Wśród głównych bodźców mających wpływ na ŁZS na pierwszy plan wysuwają się kwestie genetyczne oraz infekcyjne. Nie bez znaczenia pozostają również urazy, przewlekły stres, stosowane leki oraz używki. Nawet u połowy osób cierpiących na łuszczycowe zapalenie stawów w wywiadzie rodzinnym pojawia się łuszczyca lub łuszczycowe zapalenie stawów. Jeśli chodzi o infekcję, to największe znaczenie może mieć przebycie infekcji bakteriami Gram-ujemnymi oraz retrowirusami.
Wśród chorujących na łuszczycę, do rozwoju ŁZS przyczyniają się ciążą oraz stosowanie leków steroidowych.
Jeden na trzech pacjentów ma podwyższone stężenie prolaktyny w badaniu surowicy krwi, przypuszcza się więc, że hiperprolaktynemia może zarówno wpływać na pojawienie się ŁZS, jak i go nasilać.
Objawy łuszczycowego zapalenia stawów
Choroba diagnozowana jest najczęściej między 30 a 50 rokiem życia, w równym stopniu narażeni na nią są mężczyźni i kobiety, choć niektóre badania sugerują, że częściej obserwowana jest u mężczyzn. Szacuje się, że u 60% chorych zmiany łuszczycowe na skórze, poprzedzają zmiany stawowe, a tylko u 20% pierwotnie pojawiają się zmiany stawowe.
Przebieg choroby jest zmienny, a okresy zaostrzeń i remisji mają różny czas trwania. Chorzy zgłaszają w wywiadzie objawy lokalne takie jak: ból, sztywność stawów, obrzęk okołostawowy i ograniczenie ruchomości oraz objawy ogólnoustrojowe: ogólne osłabienie, podniesienie temperatury ciała oraz złe samopoczucie. Dokładne objawy i ich nasilenie zależne jest od stopnia zaawansowania choroby, ilości zajętych stawów oraz narządów. Łuszczyca może się manifestować zarówno w jednym z zajętych stawów, jak i w kilku stawach jednocześnie. Jednym z bardziej charakterystycznych objawów łuszczycowego zapalenia stawów jest zapalenie w obrębie przyczepów ścięgnistych. Gdy choroba jest bardzo zaawansowana, prowadzi do zniekształcenia stawów. Łuszczycowe zapalenia stawów często współistnieje z dną moczanową. U 1/3 chorych w przebiegu choroby pojawia się zapalenie spojówek.
Obraz kliniczny choroby to zapalenie jednego lub kilku stawów obwodowych, zapalenie błony maziowej, występowanie nadżerek kostnych, osteoliza oraz zmiany łuszczycowe skóry. Większość objawów jest konsekwencją reakcji zapalnej o charakterze autoimmunologicznym. Charakterystyczny dla ŁZS jest objaw palców kiełbaskowatych (dotyczy 30% chorych) i patologiczny remodeling kości. Obserwuje się, że stawy zajęte chorobą mają większe unaczynienie niż pozostałe stawy, a dodatkowo zauważyć można występujące na nich nacieki komórek zapalnych.
Diagnostyka
Diagnostyka ŁZS jest trudna, szczególnie w postaci wielostawowej, która klinicznie przypomina reumatoidalne zapalenie stawów.
Podstawą diagnostyki ŁZS jest szczegółowy wywiad z pacjentem, ponadto wykonuje się badania dodatkowe takie jak badania krwi oraz badania radiologiczne. W morfologii krwi, OB, badaniu stężenia białka C-reaktywnego ukazuje się obraz podobny do zesztywniającego zapalenie stawów kręgosłupa. Zazwyczaj nie obserwuje się podniesienia czynnika reumatoidalnego. W badaniu radiologicznym obserwuje się asymetryczne zmiany małych stawów dłoni i stóp. W obrazie widoczne są nadżerki kostne z proliferacją przyległych kości, resorpcja paliczków dystalnych, zniekształcenie kości o charakterze „ołówek w kubku”, zapalenie okostnej, formowanie nowej kości w obszarze przyczepów ścięgnistych oraz skostnienie stawu. Wystąpić może również asymetryczne zapalenie w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych.
W trakcie diagnostyki oznacza się również antygen HLA B27, występujący w chorobach przewlekłych w tym w łuszczycy.
Wstępna ocena choroby powinna objąć:
- ocenę bolesności i obrzęku stawów obwodowych oraz kręgosłupa
- ocenę bólu w skali VAS
- samoocenę stanu choroby według pacjenta
- ocenę sprawności
- ocenę jakości życia
- ocenę zmęczenia
- ocenę parametrów zapalenia
Niestety ze względu na nieswoistość objawów i ich duże zróżnicowanie bardzo trudne jest szybkie zdiagnozowanie cgoroby. Często pacjenci poznają właściwe rozpoznanie w momencie, gdy choroba doprowadzi już do ich niepełnosprawności.
Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów
Leczenie ŁZS powinno być realizowane w zespole terapeutycznym obejmującym reumatologa, dermatologa, fizjoterapeutę oraz dietetyka. W terapii stawów obwodowych wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, iniekcje dostawowe z glikokortykosteroidów, leki modyfikujące przebieg choroby i leki mające z zadanie hamowanie aktywności TNF-a. W leczeniu rutynowo nie stosuje się doustnych glikokortykosteroidów. W leczeniu postaci zapalenia stawów kręgosłupa stosuje się NLPZ oraz leki hamujące aktywność TNF-a, natomiast nie udowodniono skuteczności stosowania leków modyfikujących przebieg choroby. W postaci Enthesitis stosowane są te same leki co w przypadku postaci obwodowej.
Leczenie choroby jest nacelowane na zahamowanie postępu łuszczycowego zapalenia stawów oraz złagodzenie objawów, by poprawić funkcjonowanie pacjentów w życiu codziennym. W przypadku obrzęków leczeniem z wyboru może być punkcja zajętego stawu.
Rokowanie
Ze względu na przewlekły charakter choroby i nieznaną etiologię szanse na całkowite wyleczenie są bardzo małe. Jednak współpraca zespołu terapeutycznego daje możliwość kontroli przebiegu choroby, hamowania jej postępu i utrzymywania się długich okresów remisji.
Fizjoterapia
Fizjoterapia w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje wiele obszarów między innymi kinezyterapię, terapię manualną oraz fizykoterapię.
Kinezyterapia w ŁZS ma na celu likwidację powstających przykurczy stawów i utrzymanie prawidłowych zakresów ruchomości, przywrócenie pracy mięśni, poprawę odżywania chrząstki stawowej, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz normalizację napięć mięśniowych. Regularne ćwiczenia zalecane są przede wszystkim w okresach remisji choroby. Aktywność fizyczna pozwoli na zachowanie wydolności i sprawności organizmu przez maksymalnie długi czas. Rodzaj ćwiczeń, ich intensywność oraz częstotliwość dobierana jest indywidualnie do każdego pacjenta w odniesieniu do jego aktualnego stanu. Ze względu na duże zróżnicowanie objawów nie jest możliwe tworzenie zajęć grupowych dla chorujących na łuszczycowe zapalenie stawów. Intensywność ćwiczeń musi być tak dobrana, by pacjent nie odczuwał dużego zmęczenia.
Fizykoterapia nastawiona jest na przygotowanie tkanek do ćwiczeń, przyniesienie efektu przeciwbólowego i przeciwzapalnego oraz normalizację napięcia mięśniowego. Najczęściej wykorzystuje się krioterapię miejscową i ogólnoustrojową oraz elektrostymulację TENS. Zabiegi mogą też obejmować pozostałe terapie z użyciem prądu tj.: galwanizacja, prądy diadynamiczne oraz interferencyjne. Dodatkowo stosuje się magnetoterapię, laseroterapię i ultradźwięki. Ponadto w leczeniu balneologicznym zastosowanie mają masaże podwodne, perełkowe i wirowe. Do leczenia zmian skórnych wykorzystywane jest między innymi światłolecznictwo: podawanie leków i naświetlanie skóry lampą PUVA.
Zaopatrzenie ortopedyczne pomaga w poprawie stabilizacji i odciążeniu stawu a w konsekwencji zmniejszeniu objawów bólowych i zapobieganiu urazom. Do tego celu wykorzystuje się stabilizatory stawów, buty ortopedyczne, kule i balkoniki.
Terapia manualna nastawiona jest na utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu stawów oraz działanie przeciwbólowe. W zależności od objawów i stanu klinicznego pacjenta stosuje się metody: PNF, mobilizacje stawów, PiR, terapię punktów spustowych.
Wsparcie psychologiczne
W związku z tym, że choroba wiąże się z postępującym zniekształceniem stawów, nawracającymi zmianami skórnymi i bólem może wpływać na znaczne pogorszenie stanu psychicznego chorego. Osoby ze zdiegnozowanym łuszcycowym zapaleniem stawów powinny uczestniczyć w grupach wsparcia lub terapii indywidualnej. Jeśli leczenie nie zostanie wprowadzone w odpowiednim czasie, w związku z chorobą może rozwinąć się depresja.
Leczenie chirurgiczne
Gdy terapia zachowawcza obejmująca farmakoterapię i fizjoterapię nie przynosi odpowiednich rezultatów, a pacjent cierpi z powodu znacznych dolegliwości bólowych lub zniekształcenia stawów należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Najczęściej wykorzystuje się zabiegi synowektomii i artroskopii. Jeśli jest to potrzebne, możliwe jest również zastosowanie endoprotezoplastyki zajętego stawu. Leczenie chirurgiczne jest koniecznością w przypadku małego odsetku chorych.
Dieta w łuszczycowym zapaleniu stawów
Wśród wielu wytycznych dotyczących życia codziennego osób chorujących na łuszczycowe zapalenie stawów, główne miejsce zajmuje dieta. Odpowiednio zbilansowane i dopasowane posiłki zapewniają utrzymanie prawidłowej masy ciała i dobre odżywienie organizmu. Ponadto prawidłowe żywienie zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, włączając w to miażdżyce i nadciśnienie.
Wyniki badań sugerują włączenie do diety kwasów Omega-3 zawartych w rybach i olejach roślinnych. Kwasy Omega mają bardzo dobry wpływ na zmniejszenie stanu zapalnego w organizmie oraz wydłużenie okresów remisji choroby. Ponadto naukowcy podkreślają pozytywną rolę przeciwutleniaczy. Badania wskazują, że pacjenci cierpiący na ŁZS powinni unikać spożycie tłuszczów zwierzęcych oraz czerwonego mięsa.
Podsumowanie
Chociaż łuszczycowe zapalenie stawów jest wciąż nie do końca poznane, ciągle prowadzone są badania nad jego przyczynami. Leczenie choroby powinno być prowadzone przez grupę terapeutyczną, dzięki temu może być bardzo skuteczne i przynosić długotrwałe rezultaty.
